Опыт применения ВАК системы в детской кардиохирургии

Опыт применения ВАК системы в детской кардиохирургии раннего возраста при одномоментном лечении стерномедиастинита и абсцесса брюшной стенки в сочетании с эндокардиальной имплантацией ЭКС

К.Н. Куатбеков, https://mediterra.kz/index.php/component/k2/item/35-kuatbekov-kajrat-nietalievich

А.В. Мишин https://mediterra.kz/index.php/component/k2/item/55-mishin-aleksandr-vladimirovich

Байгубеков Бекзат Ельзабекович, https://mediterra.kz/index.php/component/k2/item/57-bajgubekov-bekzat-elzabekovich

Суйеубеков Бекзат Еркинбекұлы, https://mediterra.kz/index.php/component/k2/item/52-sujeubekov-bekzat-erkinbekovich

Ботабеков Темирлан Ерланұлы

Центр современной медицины "MEDITERRA" ТОО "ИНСТИТУТ ХИРРУГИИ"
отдел детской кардиохирургии, Алматы, Казахстан

Классификация: клинический случай

Автор корреспондент: Александр Владимирович Мишин, ул.Жамакаева 254/В, Алматы, Казахстан, почтовый индекс: A25P3A0. Телефон: +77077231170

e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

ORCiD Number: 0000-0003-2858-6181

Абстракт:

Сочетания обширных гнойных поражений средостения и брюшной стенки в детской кардиохирургии, являются грозными инфекционными послеоперационными осложнениями, с высокими летальными рисками. В представленной работе мы показали клинический случай применения на сегодняшний день самого эффективного способа лечения стерномедиастинита и абсцесса брюшной стенки с помощью отрицательного негативного давления, в сочетании с эндокардиальным методом имплантации ЭКС ребёнку раннего возраста.

Ключевые слова: ВАК система; стерномедиастинит, электрокардиостимулятор, клинический случай, детская кардиохирургия.

Информированное согласие: Получено информированное согласие матери пациента на использование записей в медицинских целях.

Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Составление статьи: Мишин А.В.

Обзор литературы: Мишин А.В.

Иллюстрации: Мишин А.В.

Критическая доработка статьи: Куатбеков К.Н.

Хирургическое лечение: Куатбеков К.Н., Мишин А.В., Байгубеков Б.Е., Суйеубеков Б.Е., Ботабеков Т.Е.

Окончательное утверждение версии для публикации: все авторы

Experience of using the VAC system in pediatric early cardiac surgery for one-stage treatment of sternomediastinitis and abdominal wall abscess in combination with endocardial implantation of an ECS

K.N. Kuatbekov, MD, A.V. Mishin, MD, B.E. Baigubekov, MD, B.E. Suieubekov, MD, T.K. Botabekov, MD

Pediatric Cardiac Surgery Department, Modern Medicine Center "MEDITERRA" LLP "INSTITUTE SURGERY" Almaty, Kazakhstan

Classification: Case report

Corresponding author: Alexandr Vladimirovitch Mishin MD, 254/1, Zhamakaeva street, Almaty, Kazakhstan, postal code: A25P3A0. Telephone: +77077231170

e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

ORCiD Number: 0000-0003-2858-6181

ABSTRACT

In the presented work we have shown a clinical case of the most effective method of sternomediastinitis and abdominal wall abscess treatment to date using topical negative pressure (TNP) in combination with endocardial electrocardiostimulator (ECS) implantation in a young child. For the first time in our clinic we effectively used TNP, a 1 year 6-month old child with purulent sternomediastinitis and anterior abdominal wall abscess, which developed after radical correction of total anomalous pulmonary vein return (TAPVR) with complete atrioventricular block and pacemaker implantation. This method showed high efficacy of treatment of combined purulent-destructive lesion with ECS implantation.

Keywords: Vacuum-assisted closure; sternomediastinitis; pacemaker; case report; pediatric cardiac surgery.

Informed consent: The patient's mother informed consent to use the records for medical purposes is obtained.

Funding: The study did not have sponsorship.

Conflict of interest: Authors declare no conflict of interest.

Author contributions

Drafting the article: A.V. Mishin

Literature review: A.V. Mishin

Illustrations: A.V. Mishin

Critical revision of the article: K.N. Kuatbekov

Surgical treatment: K.N. Kuatbekov, A.V. Mishin, B.E. Baigubekov, B.E. Suieubekov, T.E. Botabekov

Final approval of the version to be published: all authors

Введение:

Частота инфекционных осложнений средостения после кардиохирургических операций детского возраста варьирует от 0,4 до 6,0% [1, 2]. При высоколетальных инфекционных поражениях средостения наиболее острым является выбор наиболее оптимальных методов их эффективного лечения. На сегодняшний день, в лечении гнойных процессов в современной хирургии практически любой области, стандартным подходом является применение вакуумных (ВАК) систем. Разработки и клинические применения метода вакуум-терапии принадлежат российским хирургам Ю. А. Давыдову, А. Б. Ларичеву [3]. Данный метод получивший название vacuum-assisted closure (VAC), был успешно адаптирован для хирургического лечения инфицированных ран различной локализации американскими учёными Michael J. Morykwas, Louis C. Argenta [4]. Для лечения постстернотомического медиастинита ВАК-терапия была использована Obdeijn M. C. et al. [5], в детской кардиохирургии Ramnarine I.R. et al. [6].

Метод ВАК хирургического лечения инфицированных ран различной локализации и постстернотомического медиастинита был успешно применен и в детской кардиохирургической практике у пациентов раннего возраста [7]. Сравнительные показатели показали госпитальную летальность в 32% в группе проточно-промывного дренирования, в то время как в группе ВАК не было ни одного летального случая [8]. Было показано, что вакуумная терапия острых и хронических ран усиливает механизмы биологического очищения, значительно снижает бактериальную обсемененность, стимулирует регенерацию повреждённых тканей, предотвращает вторичную инфекционную контаминацию. Данный метод приводит к сокращению сроков стационарного лечения и экономических затрат в сравнении с ранее стандартными методами лечения гнойных процессов. В настоящее время метод вакуумной терапии всемирно признан как один из лучших в лечении инфицированных и осложнённых ран.

В настоящей работе представлена впервые использованная в нашей клинике ВАК система, ребёнку малого возраста, после радикальной коррекции тотально аномального дренажа лёгочных вен (ТАДЛВ), с рядом послеоперационных осложнений: полным атриовентрикулярным блоком, а после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) – гнойным стерномедиастинитом и абсцессом передней брюшной стенки. В настоящее время приоритетной является эндокардиальная стимуляция, тогда как миокардиальная применяется редко, преимущественно у детей до двух лет в связи малым диаметром сосудов для доставляющих систем. Несмотря на малый возраст ребёнка, выбор эндокардиальной, а не повторной миокардиальной стимуляции, был продиктован высоким риском реинфицирования, наличием грубого рубцово-спаечного процесса эпикарда, не позволивший бы нам провести адекватную стимуляцию. Первоочередной задачей была борьба с гнойным процессом средостения, грудины и брюшной стенки. Второй – необходимость тотального удаления всей эпикардиальной системы, с одномоментной заменой её на наиболее оптимальную, и в данном случае только эндокардиальную.

Мальчик 1 года 6 месяцев 11 кг, поступил в нашу клинику в январе 2021 г с диагнозом: Состояние после радикальной коррекции ТАДЛВ от 22.09.19. и имплантации ЭКС от 20.05.2020; лигатурный свищ передней грудной стенки. СН ФК III. Ранее ребёнок лежал в стационаре инфекционной клиники с кишечной инфекцией Klibsiella. Нами была проведена серия оперативных вмешательств: иссечение свища с Z-пластикой по Лимбергу в области электродов передней брюшной стенки (19.01.2021) и повторная вторичная хирургическая обработка раны передней брюшной стенки с Z-пластикой по Лимбергу (03.02.2021). Однако данные попытки лечения инфицированной раны путём открытого ведения и многократных санаций антисептическими йод-, и хлорсодержащими растворами с гипертоническими аппликациями, были не эффективными и не привели к положительному результату, через неделю рана снова инфицировалась. Учитывая наличие вакуумной системы в клинике, мы впервые использовали её в отеле детской кардиохирургии. Пациенту дважды бессменно на 5 суток, 10 и 15 февраля 2021, выполнены установки ВАК системы на мягкие ткани передней брюшной стенки над областью расположения проводов ЭКС. Стандартно, перед каждой установкой ВАК системы, до хирургической обработки брались бактериологические посевы из раны. Результатом бактериологического посева был выявлен staphylococcus aureus 1х10³ КОЕ/мл. Антибактериальная терапия проводилась с учётом чувствительности меропенемом. Последние посевы роста микрофлоры не дали, что позволило закрыть нам рану. Однако через 2 недели, ребёнок поступил к нам повторно в тяжёлом состоянии, с признаками остеомиелита средней трети грудины и абсцесса ложа батарейки ЭКС передней брюшной стенки. Наши усилия оказались безуспешными ввиду вовлечения в инфекционный процесс всей системы ЭКС как средостения, так и брюшной стенки.

Для открытой замены всей системы ЭКС по жизненным показаниям, было решено установить временную стимуляцию миокарда желудочков эндоваскулярно с наиболее оптимальным доступом через центральный венозный катетер (ЦВК) ярёмной вены. Обширный инфекционный процесс грудной и брюшной стенки, не давал возможность одновременной имплантации постоянного эндокардиального ЭКС. До купирования острого инфекционного процесса, было решено проводить стимуляцию на временных миокардиальных электродах, а после радикальной хирургической обработки средостения и брюшной стенки, сразу установить ВАК систему на всю поражённую область, единым комплексом. Как можно раннее удаление временного ЭКС из ЦВК, было продиктовано относительно высоким риском тромбирования венозной брахицефальной системы у детей. Таким образом, новый хирургический план действий включал: эндоваскулярная установка временного ЭКС в условиях рентген-операционной; вскрытие, удаление, санация инфекционного субстрата средостения и брюшной стенки в условиях кардиохирургической операционной (рис. 1 А фото не для слабонервных); установка миокардиальных электродов временного ЭКС с проверкой его эффективности; установка ВАК системы на открытую грудину и рану брюшной полости (рис. 1 Б фото не для слабонервных); удаление временного эндокардиального ЭКС из ЦВК в первые послеоперационные сутки; многократные смены ВАК систем; остеосинтез грудины, закрытие очищенных ран; имплантация эндокардиального ЭКС; удаление временных миокардиальных электродов. В первый операционный день одномоментно были выполнены: установка временного ЭКС, рестернотомия, секвестрэктомия грудины, вскрытие абсцесса грудины, кардиолиз с удалением 4-х электродов постоянного ЭКС, ушивание повреждённого правого желудочка, вскрытие абсцесса брюшного ложа батарейки, установка миокардиальных электродов временного ЭКС, установка ВАК-системы на Thotax apertum и переднюю брюшную стенку. Каждые 4 суток, трижды проводилась замена стабилизирующих грудину ВАК систем, что позволяло ребёнку самостоятельно активно ходить.

После купирования острого инфекционного процесса (рис. 1 В фото не для слабонервных) с нормализацией клинико-лабораторных данных (трёхкратных отрицательных посевов из ран) на 11-е послеоперационные сутки осуществлён отсроченный остеосинтез, с наложением вторичных швов на раны грудины и передней брюшной стенки. Однако стойкий инфекционный процесс вновь проявил себя через неделю свищевым ходом от образовавшегося секвестра средней трети грудины. Очередной раз в этой области была открыта рана, удалён секвестр и выполнены ещё два курса ВАК систем уже на закрытую грудину, общей продолжительностью 11 суток, с последующим, уже окончательным ушиванием раны и одновременной имплантацией эндокардиального ЭКС (рис. 1 Г). На этот раз ложем для батарейки выбрана левая подключичная область. За время последней госпитализации, с учётом чувствительности, пациент получал сменную антибактериальную терапию: ванкомицин, меропенем, ципрофлоксацин, пиперациллин + тазобактам. Через один месяц госпитализации, активный и самостоятельно ходящий ребёнок, с полностью зажившими ранами грудины и брюшной стенки (рис. 1 Д фото не для слабонервных), выписан домой. За свои первые 1,5 года жизни, малыш в общей сложности перенёс 14 оперативных вмешательств.

Для ВАК системы был использован аппарат AND-aspirator, со стандартными стерильными пористыми губками на всю поверхность ран, с уложенной между ними силиконовой перфорированной трубкой. Для предотвращения механического повреждения, важно чтобы отверстия трубки не имели непосредственный контакт с тканями раны и были полностью ограждены губками по всей окружности. Выставлялись режимные параметры работы ВАК: 5 минут активного создания негативного давления 115-125 мм рт.ст. и 2 минуты остановки с контролем удержания давления не ниже 70 мм рт.ст., что являлось показателем герметичности системы и эффективной её работы. При снижении пассивного давления ниже 70 мм рт.ст., необходим поиск источника разгерметизации и при невозможности его устранения, замена всей ВАК системы. Для протекции миокарда на передюю поверхность правого желудочка и магистральных сосудов под губкой, используется ксеноперикард или различные виды силиконовых покрытий. Критериями к удалению ВАК системы послужили отрицательные микроскопические исследования из очищенных гранулирующих ран.

Вывод:

Применение ВАК системы показало высокую эффективность лечения сочетанного гнойно-деструктивного поражения средостения и брюшной стенки с единственно возможным выбором эндокардиального метода имплантации ЭКС у ребёнка раннего возраста и малого веса.

Reference:

• Иванцов С.М., Сойнов И.А., Омельченко А.Ю., Ничай Н.Р., Кулябин Ю.Ю., Горбатых А.В., Войтов А.В., Горбатых Ю.Н. ВАК-терапия: новый метод лечения медиастинита у новорождённых. Медицинский альманах. 2016; (2): 102-104. Https://doi.org/10.21145/2499-9954-2016-2-102-104.
• Filippelli S., Perri G., Brancaccio G., Iodice F.G., Albanese S.B., Trimarchi E., Carotti A. Vacuum-assisted closure system in newborns after cardiac surgery. J Card Surg. 2015;30(2):190-93. https://doi.org/10.1111/jocs.12463.
• Давыдов Ю. А., Ларичев А. Б., Абрамов А. К. Заживление ран в условиях вакуумного дренирования // Хирургия. Москва - 1992. - №7-8.- С. 21-26.
• Morykwas MJ, Argenta LC, Shelto-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment. Animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38:553–562.
• Obdeijn MC, de Lange MY, Lichtendahl DHE, de Boer WJ. Vacuum-assisted closure in the treatment of poststernotomy mediastinitis. Ann Thorac Surg 1999;68:2538–2560.
• Ramnarine I.R., McLean A., Pollock J.C.S. Vacuum-assisted closure in the pediatric patient with post-cardiotomy mediastinitis // Eur.J. Cardiothorac. Surg. 2002. Vol. 22. Р. 1021-1031.
• Caniano D.A., Ruth B., Teich S. Wound management with vacuum assisted closure: experience in 52 pediatric patients. J Ped Surg. 2005. № 40. Р. 128-132.
• Сойнов И.А., Войтов А.В., Ю. Кулябин., С.М. Иванцов., М.Г. Галстян., А.В. Зубрицкий., А.Ю. Омельченко., А.Н. Архипов., Ю. Горбатых Н., Лейкехман А.В., Струнин О.В., Богачев-Прокофьев А.В. Лечение послеоперационного стерномедиастинита у новорождённых. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2019; 23 (4).

Подписи к рисункам

Рисунок 1. На снимках показаны этапы лечения и конечный результат: вскрытый инфекционный субстрат средостения и передней брюшной стенки (А); установленная ВАК система (Б); очищенные раны с гранулирующими тканями после удаления ВАК систмемы (В); ОРГ эндокардиальный кардиостимулятор (Г); окончательный результат (Д).

СОБЛЮДЕНИЕ ЭТИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ

Конфликт интересов. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Этическое одобрение. Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и более поздним поправкам к ней или сопоставимым этическим стандартам.

Этот случай не содержит исследований на животных, проведенных кем-либо из авторов. Информированное согласие Информированное согласие было получено от матери пациента.