Клинический случай применения ВАК комбинированной системы в лечении ранней инфекции протеза аорты после операции Бенталла – Де Боно осложнённого медиастинитом
Клинический случай применения ВАК комбинированной системы в лечении ранней инфекции протеза аорты после операции Бенталла – Де Боно осложнённого медиастинитом Врач: Мишин Александр Владимирович Врач: КМН Куатбеков Кайрат Ниеталиевич Врач: Егизеков Алмат Лесович Врач: Тугамбаев Арман Ермекович А.В. Мишин https://mediterra.kz/index.php/component/k2/item/55-mishin-aleksandr-vladimirovich К.Н. Куатбеков, https://mediterra.kz/index.php/component/k2/item/35-kuatbekov-kajrat-nietalievich А.Л. Егизеков, https://mediterra.kz/index.php/component/k2/item/23-egizekov-almat-lesovich А.Е. Туганбаев https://mediterra.kz/index.php/component/k2/item/49-tugambaev-arman-ermekovich Центр современной медицины "MEDITERRA" ТОО "ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ" Алматы, Республика Казахстан Корреспондирующий автор: Александр Владимирович Мишин, улица Жамакаева 254/1, Алматы, Казахстан, почтовый индекс: A25P3A0. Телефон: +77077231170 Электронный адрес: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. ORCiD Number: 0000-0003-2858-6181 При высоколетальных инфекционных поражениях средостения острым стоит выбор наиболее оптимальных методов их эффективного лечения. Представлен случай успешного применения комбинации вакуумной (ВАК) и проточно-промывной (ППС) систем у пациента 50 лет в лечении ранней инфекции протеза аорты после операции Бенталла – Де Боно осложнённого медиастинитом. Для лечения гнойного медиастинита применён аппарат местного отрицательного давления AND-aspirator на открытою грудину под давлением 115-125 мм рт.ст., в сочетании с ППС растворами антисептиков и антибактериальной смесью эпицентра воспалительного процесса – аортального протеза восходящего отдела аорты. Для определения топографии очага поражения, степени деструкции тканей грудной полости, проведены ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Через 17 суток работы комбинированных систем рана полностью очистилась, нормализовались острофазовые клинико-лабораторные показатели и пациент на 8 сутки после закрытия грудины, выписан в удовлетворительном состоянии. Применение самого эффективного способа лечения инфекционных осложнений любой топики – отрицательного давления ВАК систем в комбинации с ППС системой, снизило бактериальную обсемененность и стимулировало регенерацию повреждённых тканей, предотвратило вторичную инфекционную контаминацию при ранней инфекции протеза аорты после операции Бенталла – Де Боно осложнённого медиастинитом. Ключевые слова: вакуумная система; медиастинит; операция Бенталла – Де Боно; клинический случай; кардиохирургия. Информированное согласие Получено информированное согласие пациента на публикацию и использование его медицинских данных в научных целях. Финансирование Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов Написание статьи: А.В. Мишин Обзор литературы: А.В. Мишин Оформление иллюстраций: А.В. Мишин Исправление статьи: К.Н. Куатбеков, А.Л. Егизеков Выполнение операций: К.Н. Куатбеков, А.Е. Туганбаев, А.В. Мишин Утверждение окончательной версии для публикации: все авторы Clinical case of VAC combined system in the treatment of early aortic prosthesis infection after Benthall-De Bono surgery complicated by mediastinitis K.N. Kuatbekov, A.L. Egizekov, A.E. Tuganbaev, A.V. Mishin. Modern Medicine Center "MEDITERRA" LLP "INSTITUTE SURGERY" Almaty, Kazakhstan Corresponding author: Alexandr Vladimirovitch Mishin, 254 Zhamakaeva Street/1, Almaty, Kazakhstan, zip code: A25P3A0. Phone: +77077231170 E-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. ORCiD Number: 0000-0003-2858-6181 In case of highly lethal infectious lesions of the mediastinum the choice of the most optimal methods of their effective treatment is acute. We present a case of successful use of a combination of vacuum (VAC) and flow-flushing (FFS) systems in a 50-year-old patient in the treatment of early aortic prosthesis infection after Benthall-De Bono surgery complicated by mediastinitis. To treat purulent mediastinitis, we applied a topical negative pressure apparatus AND-aspirator to the open sternum at a pressure of 115-125 mm Hg, in combination with FFS system with antiseptic solutions and antibacterial mixture of the epicenter of the inflammatory process - the aortic prosthesis of the ascending aorta. To determine the topography of the lesion focus, the degree of destruction of the thoracic cavity tissues, ultrasound examination and computed tomography were performed. After 17 days of the combined systems operation, the wound was completely cleared, the acute phase clinical and laboratory indexes normalized and the patient was discharged in a satisfactory condition on the 8th day after the closure of the sternum. Application of the most effective method of treatment of infectious complications of any topicality - negative pressure VAC systems in combination with FFS system, reduced bacterial insemination and stimulated regeneration of damaged tissues, prevented secondary infection in early aortic prosthesis infection after Benthall-De Bono operation complicated with mediastinitis. Key words: vacuum system; mediastinitis; Bentall-De Bono operation; case report; cardiac surgery. Informed consent: The patient’s informed consent to use the records for medical purposes is obtained. Funding: The study did not have sponsorship. Conflict of interest: Authors declare no conflict of interest. Author contributions Drafting the article: A.V. Mishin Literature review: A.V. Mishin Illustrations: A.V. Mishin Critical revision of the article: K.N. Kuatbekov, A.L. Egizekov Surgical treatment: K.N. Kuatbekov, A.E. Tuganbaev, A.V. Mishin Final approval of the version to be published: all authors Введение: Послеоперационное инфицирование протезов аорты одно из самых грозных осложнений кардиохирургических операций с частотой от 0,2 до 5% [1]. Инфекция протезов аорты сопровождается высокой смертностью до 75%, обусловленной развитием фатальных кровотечений, сепсиса, кардиальных и тромбэмболических осложнений, полиорганной недостаточности [2]. В настоящее время метод вакуумной терапии всемирно признан как один из лучших в лечении инфицированных и осложнённых ран [3, 4, 5, 6]. Разработки и клинические применения метода вакуум-терапии принадлежат российским хирургам Ю. А. Давыдову, А. Б. Ларичеву [7]. Данный метод получивший название vacuum-assisted closure (VAC), был успешно адаптирован для хирургического лечения инфицированных ран различной локализации американскими учёными Michael J. Morykwas, Louis C. Argenta [8]. Для лечения постстернотомического медиастинита ВАК-терапия была использована Obdeijn M. C. et al. [9]. Причинами развития инфекции после кардиохирургических операций с искусственным кровообращением могут быть: нарушение правил асептики, антисептики с интраоперационной контаминацией операционного поля, отсутствие хорошего дренирования раны, гематогенное распространение возбудителя, длительные операции, интраоперационные массивные кровопотери. Пациенты которым показана реоперация на аортально-клапанном комплексе на фоне медиастинина, представляют собой тяжелую категорию с высоким риском летальности. Средняя оценка риска по системе EuroSCORE составляет 29,8%, госпитальная летальность от 6 до 35%, это примерно в 2 раза выше при активном эндокардите или экстренной операции [10]. Летальность при повторных вмешательствах в связи с инфекцией корня аорты по данным центра А.Н. Бакулева составила 16,7%. Цель исследования: Целью настоящей работы было показать высокую эффективность применения сочетанной комбинации вакуумной (ВАК) и проточно-промывной (ППС) систем в лечении ранней инфекции протеза аорты после операции Бенталла – Де Боно осложнённого медиастинитом. Клинический случай: Пациент И. 50 лет, диагноз: ВПС. Двустворчатый аортальный клапан. Комбинированный порок аортального клапана: стеноз и недостаточность. Аневризма восходящего отдела аорты. ХСН с сохранной ФВ (по Симпсону – 60%). ФК III (NYHA) стадия В по АНА/АСС; состояние после операции Бенталла – Де Боно от 09.06.2021 г. Послеоперационный период стремительно осложнился медиастинитом, уже на 4 послеоперационные (п/о) сутки выявлено расхождение мягких тканей раны верхней трети грудины, а ещё через 3 дня в той же области – диастаз грудины с гнойным отделяемым. Столь ранних грозных осложнений при нашем опыте мы ранее не наблюдали. На 9 п/о сутки выполнена рестернотомия, при ревизии выраженный гнойный процесс, распространяющийся тотально на все структуры средостения с затёками сливкообразного гноя в правую плевральную полость. Источником оказался аортальный протез, являвшийся эпицентром скопления гноя. Выполнена санация всех полостей р-ром 3% перекиси водорода, тщательная хирургическая обработка средостения и правой плевральной полости с экспозицией р-ром повидона. Стандартно установлена ВАК-система на 4 суток. При первой смене ВАК-системы мы получили хороший результат очищения правой плевральной полости, практически всех структур переднего и частично среднего средостения, однако она оказалось не эффективна в борьбе с первоисточником процесса: весь аортальный протез, по боковым и задней поверхностям, был заточён в гнойный абсцесс. Было очевидно, что изолированно, система не смогла эффективно дренировать глубокие структуры среднего средостения, особенно задних труднодоступных поверхностей. С целью активной санации и эвакуации обильно продуцируемого инфекционного экссудата, была впервые применена комбинация ВАК-системы с давно известной ППС. Выдержав 3 суток бессменной работы уже одновременно двух систем, при очередной ревизии была достигнута тотальная элиминация инфекционного процесса всего комплекса средостения, включая и её ранее недоступные глубокорасположенные области. Убедившись в эффективной комбинации, 3-й вакуумно-промывной курс был установлен на максимально допустимый срок бессменной работы – 10 суток. Все раневые поля грудной клетки были радикально очищены, с хорошими гранулирующими тканями, репаративно плотно стягивающие открытое средостение без признаков воспаления (рис. 1, 2). Рисунок 1 не для слабонервных Общий вид раны после последнего курса комбинированной проточно-вакуумной системы. Открытая грудина с новообразованными гранулирующими тканями. Рисунок 2 не для слабонервных Дно очищенной раны средостения после последнего курса комбинированной проточно-вакуумной системы: передняя поверхность правого желудочка, аортальный протез в позиции корня аорты, восходящий отдел аорты. Критериями к удалению ВАК системы и закрытию грудины послужили отрицательные микроскопические исследования из очищенных гранулирующих ран, положительные клинико-лабораторные данные со снижением СРБ менее 30 мг/л. Таким образом, общий временной цикл работы вакуумных систем составил 17 суток, из которых 14 в комбинации с ППС. Пациент на 8 сутки после реостеосинтеза грудины выписан в удовлетворительном состоянии. Учитывая высокий риск реинфецирования, амбулаторно назначена антибактериальная терапия на 2 недели с последующей её пролонгацией минимум на год. Обсуждение: Перед нами стоял непростой выбор: идти на высокорискованную реоперацию, либо применить альтернативный метод. Мы обратились за советом к ведущим отечественным и зарубежным кардиохирургам, взвесив все за и против, решили использовать опыт центра кардиоторакальной, трансплантационной и сосудистой хирургии Ганноверской медицинской школы. В двух сравниваемых группах, они впервые в 2013 г. применили тактику сохранения протеза используя ППС при инфекции трансплантата в восходящей аорте, показавшую летальность в 14%, против 18% где выполнялась реоперация [11]. Стратегия центра такова: если инфекция выявлена до 3 месяцев после первичной операции и нет жёстких показаний к реоперации (вовлечение в инфекционный процесс корня аорты, выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) подтверждённая компьютерной томографией (КТ), применяется ППС не менее 2 недель. Учитывая 5-летний опыт наших специалистов в лечении послеоперационных медиастинитов ВАК системами в кардиохирургии врождённых пороков сердца, обнадёживающих данных Ганноверского центра, после первого неэффективного курса лечения изолированной ВАК терапии, мы решили сочетать одновременное использование двух систем: ВАК и ППС, что позволило добиться положительного результата. ВАК система была представлена аппаратом AND-aspirator, синтетические пористые губки устанавливались на всю поверхность раны открытой грудины с уложенной между ними отточной трубкой. Приточная трубка установлена через контрапертуру верхней части раны с подведением дистального конца за аортальный протез. Для предотвращения присасывающего повреждения, важно чтобы отверстия отточной трубки не контактировали с тканями раны и были полностью ограждены губками по всей окружности. Для протекции миокарда, непосредственно на передюю поверхность правого желудочка и магистральных сосудов, используется ксеноперикард или различные виды неадгезивных силиконовых материалов, которые были применены в нашем случае. Режимные параметры работы ВАК: 5 минут создания активного негативного давления 115-125 мм рт.ст. и 2 минуты остановки с контролем удержания давления не ниже 70 мм рт.ст., что являлось показателем герметичности системы и эффективной её работы. При снижении пассивного давления ниже 70 мм рт.ст., необходим поиск источника разгерметизации и при невозможности его устранения, замена всей ВАК системы. В первые сутки через проточную систему мы использовали чередование водных растворов повидона, хлоргексидина, гипертонического раствора натрия хлорид 10%, с общим суточным объёмом 2000 мл. Несмотря на проведение противовоспалительной терапии, системным применением широкоспектральных антибактериальных препаратов (меропенем, левофлоксацин), пациент ежедневно эпизодически температурил с пиковыми подъёмами температуры до 38,80 на фоне положительного снижения острофазовых клинико-лабораторных показателей. Стойкая лихорадка расценивалась нами ирригацией слишком агрессивных растворов и с переходом на орошение антибактериальной смесью (1000 мг ванкомицина + 240 мг гентамицина на 2000 мл NaCl 0,9% / сутки), мы добились субфебрилитета. С целью определения топографии очага поражения, степени деструкции тканей грудной полости, исключения протезного эндокардита, аневризм, парааортальных абсцессов и свищей, стандартно пациенту проводилась чрезпищеводная эхокардиография и компьютерная томография (рис. 3-5). Рисунок 3. КТ-снимок грудной клетки с установленной проточно-вакуумной системой аксиальной проекции на уровне корня аорты. Рисунок 4. КТ-снимок грудной клетки с установленной проточно-вакуумной системой сагиттальной проекции на уровне восходящего отдела аорты. Рисунок 5. КТ-снимок грудной клетки с установленной проточно-вакуумной системой фронтальной проекции на уровне восходящего отдела аорты. Для визуализации внутриаортальной инфекции на современном диагностическом этапе весьма важно проведение высокоэффективной позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [8]. Представленный случай одновременного применения двух дренирующих систем лечения медиастинита после кардиохирургической операции, первый в нашей практике. Вывод: В отечественной литературе нет статей, в которых был бы представлен опыт одновременного применения ППС и ВАК систем при гнойных медиастинитах. Вакуумная терапия острых и хронических ран усиливает механизмы биологического очищения, значительно снижает бактериальную обсемененность, стимулирует регенерацию повреждённых тканей, предотвращает вторичную инфекционную контаминацию. Данный метод приводит к сокращению сроков стационарного лечения и экономических затрат в сравнении с ранее стандартными методами лечения гнойных процессов. Комбинированное применение ППС с ВАК системой, усилило лечение отрицательным давлением агрессивного посткардиохирургического медиастинита и эффективно справилось с труднодоступным активным протезным кардитом, позволив сохранить аортоклапанный кондуит и избежать высокорискованную реоперацию. Список литературы: Darling R.C., Resnikoff M., Kreienberg P.B. et al. Alternative approach for management of infected aortic grafts. Vasc. Surg. 1997; 25: 106. https://doi.org/10.1016/s0741-5214(97)70326-4 Инфекция эксплантатов аорты: причины и методы лечения. Г.Р. Григорян, А.А. Иванов, В.С. Аракелян. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Том IV, №3 2011:600–4. УДК132-089.844: 616.9 [Infektsiya eksplantatov aorty: prichiny i metody lecheniya. G.R. Grigoryan, A.A. Ivanov, V.S. Arakelyan. NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. Vestnik eksperimental'noi i klinicheskoi khirurgii. Tom IV, №3 2011:600–4. UDK 616.132-089.844: 616.9 (In Russ.).] Kirmani B.H., Jones S.G., Malaisrie S.C., Chung D.A., Williams R.J. Limited versus full sternotomy for aortic valve replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2017. Т. 4. V. 10. P. 4. CD0117936. https://doi.org/10.1002/14651858.cd011793 Suzuki K., Ishigami N., Akuzawa S. Тreatment of Mediastinitis after Open Heart Surgery Using Negative Pressure Wound Therapywith Irrigation. Kyobu Geka. V.71(11). Р. 916-918. Onan I.S., Yildiz O., Tüzün B., Timur B., Haydin S. Vacuum-Assisted Closure for Mediastinitis in Pediatric Cardiac Surgery: A Single-Center Experience. Artif Organs. Т. 10. 3. https://doi.org/10.1111/aor.13321 Фургал А.А., Рева И.В., Рева Г.В., Сорокин В.А., Гармаш Р.А., Гармаш А.И., Купатадзе Д.Д., Одинцова И.А., Верин В.К. Вакуумное дренирование при лечении послеоперационных стерномедиастинитов в кардиохирургии. Журнал "Современные проблемы науки и образования". - 2018. - № 6. [Furgal A.A., Reva I.V., Reva G.V., Sorokin V.A., Garmash R.A., Garmash A.I., Kupatadze D.D., Odintsova I.A., Verin V.K. Vakuumnoe drenirovanie pri lechenii posleoperatsionnykh sternomediastinitov v kardiokhirurgii. Zhurnal "Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya". - 2018. - № 6. (In Russ.).] https://doi.org/10.17513/spno.28381 Давыдов Ю. А., Ларичев А. Б., Абрамов А. К. Заживление ран в условиях вакуумного дренирования // Хирургия. Москва - 1992. - №7-8.- С. 21-26. [Davydov Yu. A., Larichev A. B., Abramov A. K. Zazhivlenie ran v usloviyakh vakuumnogo drenirovaniya // Khirurgiya. Moskva - 1992. - №7-8.- S. 21-26. (In Russ.).] Morykwas MJ, Argenta LC, Shelto-Brown EI, McGuirt W. Vacuumassisted closure: a new method for wound control and treatment. Animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38:553–562. https://doi.org/10.1097/00000637-199706000-00001 Obdeijn MC, de Lange MY, Lichtendahl DHE, de Boer WJ. Vacuum assisted closure in the treatment of poststernotomy mediastinitis. Ann Thorac Surg 1999;68:2538–2560. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(99)01159-5 М.Б. Кокоев. Повторные операции на восходящей аорте после ранее выполненных вмешательств на восходящей аорте и аортальном клапане (хирургическая техника и результаты). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. №4, 2015. 11 – 21. [M.B. Kokoev. Povtornye operatsii na voskhodyashchei aorte posle ranee vypolnennykh vmeshatel'stv na voskhodyashchei aorte i aortal'nom klapane (khirurgicheskaya tekhnika i rezul'taty). Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. №4, 2015. 11 – 21. (In Russ.).] Umminger J, Krueger H, Beckmann E, Kaufeld T, Fleissner F, Haverich A et al. Management of early graft infections in the ascending aorta and aortic arch: a comparison between graft replacement and graft preservation techniques. Eur J Cardiothorac Surg 2016;50:660–7. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw150 Подписи к рисункам: Рисунок 1. Общий вид раны после последнего курса комбинированной проточно-вакуумной системы. Открытая грудина с новообразованными гранулирующими тканями. Рисунок 2. Дно очищенной раны средостения после последнего курса комбинированной проточно-вакуумной системы: передняя поверхность правого желудочка, аортальный протез в позиции корня аорты, восходящий отдел аорты. Рисунок 3. КТ-снимок грудной клетки с установленной проточно-вакуумной системой аксиальной проекции на уровне корня аорты. Рисунок 4. КТ-снимок грудной клетки с установленной проточно-вакуумной системой сагиттальной проекции на уровне восходящего отдела аорты. Рисунок 5. КТ-снимок грудной клетки с установленной проточно-вакуумной системой фронтальной проекции на уровне восходящего отдела аорты. Figure captions: Figure 1. General view of the wound after the last course of the combined flow-vacuum system. Open sternum with newly formed granulation tissues. Figure 2. Bottom of cleared mediastinal wound after the last course of combined flow-vacuum system: anterior surface of right ventricle, aortic prosthesis in aortic root position, ascending aorta. Figure 3. CT image of the thorax with the installed flow-vacuum system in axial view at the level of the aortic root. Figure 4. CT image of the thorax with a flow-vacuum system installed in the sagittal projection at the level of the ascending aorta. Figure 5. CT image of the thorax with a flow-vacuum system installed in the frontal projection at the level of the ascending aorta. ФИНАНСИРОВАНИЕ Отсутствует СОБЛЮДЕНИЕ ЭТИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ Конфликт интересов. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе. Этическое одобрение. Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и более поздним поправкам к ней или сопоставимым этическим стандартам. Этот случай не содержит исследований на животных, проведенных кем-либо из авторов.
