ruen

Новости

Эндоваскулярная хирургия в лечении дефектов межпредсердной перегородки

Цель исследования:

Изучить рентгенэндоваскулярную тактику при дефекте межпредсердной перегородки.

Методы исследования: За период 20.07.2020 по 26.03.2022 гг. в нашем Центре современной медицины «Mediterra» проведено 69 операций устранения дефектов межпредсердной перегородки (ДМПП) оперированных в условиях ТОО «Институт хирургии» г. Алматы.

Результаты исследования: Во всех случаях устранение ДМПП осуществлялось под ЭхоКГ (трансторакально) и рентгеноскопическим контролем. Двойной контроль является обязательным условием безопасного и правильного выполнения эндоваскулярных операций при септальных ВПС, который может предотвратить серьезные осложнения, подтверждённый в нашем опыте. Из всех прооперированных больных у двоих определялся минимальный резидуальный сброс в течении 1 и 3 мес, который самостоятельно герметизирован. Клинические состояния контрольных обследований в сроки от 6 до 18 месяцев расценивались как хорошие в 100%.

Выводы: Использование эндоваскулярных методик при лечении ДМПП является высокоэффективным методом лечения.

Ключевые слова: Дефект межпредсердной перегородки, поздняя диагностика, хирургическая тактика, окклюдер, эндоваскулярное устройство

 Введение:

Долгое время лечение врожденных патологий сердечно-сосудистой (ВПС) системы было прерогативой традиционных открытых хирургических методов, чрезваскулярным же закрытым способам отводилась роль вспомогательных процедур как главным способам диагностики, без каких либо лечебных воздействий [1–3]. Совершенствование технической и клинической мысли, появление новых технологий и их модернизаций, привело к тому, что стали появляться эндоваскулярные методы, обладающие и лечебной функцией [4–8]. Перспективный рост в этом направлении на сегодняшний день уже показывает преобладание оперативных вмешательств при ВПС эндоваскулярными способами над открытыми операциями с искусственным кровообращением. Всё больше и больше интервенционные технологии «захватывают» те области кардиохирургии и ангиохиругии, когда они решались исключительно открытым способом. Расставляются и приоритеты диагностики, когда в стандарт при определённой патологии вместо зондирующих васкулярных методов, стали первостепенными бесконтактные исследования – компьютерные, магнитно-резонансные, позитронно-эмиссионные томографы. Таким образом роль эндоваскулярных вмешательств всё больше отводится в качестве лечебной, хирургической процедуры. Данная тенденция требует от малоинвазивной хирургии трансформации с применением новых подходов, которые проходят рандомизированные многоцентровые исследования с приведением доказательной базой показаний, эффективности и безопасности их внедрения в практику. В приведенной научной статье мы осветили наш опыт в этой области за определённый период, с попыткой разобрать интересующие вопросы, возникшие в ходе работы.

Материалы и методы исследования:

В нашем Центре Mediterra за период: 20.07.2020 по 26.03.2022 гг. выполнено 69 операций окклюдерного закрытия ДМПП. Показаниями к операции были – наличие ДМПП вторичного типа, анатомические критерии, а именно: хорошо выраженные края дефекта, центральная топика септального дефекта, отсутствие близкого контакта с внутрикардиальными структурами, диаметр дефекта не более 40 мм [9-10].

Пациентов женского пола было 43, мужского 26. Возраст пациентов колебался от 12 месяцев до 64 лет (средний возраст 3,7 ± 1,2 года). Особое значение уделялось вниманию весу, так как выбор инструментария для операции в большей степени зависит от массы пациента. Минимальный вес при устранении ДМПП у нас составил 8 кг. Практически у всех превалировали жалобы на слабость, плохую переносимость физических нагрузок, одышку. У большинства больных в анамнезе отмечены частые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, у 5 – пневмонии.

В нашем случае все дефекты были центральными, размерами от 6 до 36 мм (ср.23,7 ± 6,1), верхний край варьировал от 8 до 15 мм (7,8 ± 2,6мм), нижний от 7 до 13 мм (9,4 ± 0,7мм). Изменения гемодинамики в малом кругу кровообращения у большинства больных соответствовали второй степени легочной гипертензии по классификации В.И. Бураковского и Л.Р. Плотниковой, 1978 г. [11]. Давление в легочной артерии составляло от 37 до 46 мм рт.ст. (ср. 37±10 мм рт.ст.).

Анестезиологическое обеспечение:

Учитывая риск возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, впоследствии механической стимуляции генерации импульсов и их проводимости, в качестве анестезиологического обеспечения при проведении эндоваскулярного закрытия ДМПП применялась тотальная внутривенная анестезия. Глубокая анестезия предотвращает чрезмерную активацию электрических импульсов. У детей старше 3 лет и весом более 11 кг искусственная вентиляция легких проводилась с помощью лицевой маски, с целью предотвращения осложнений, связанных с интубацией трахеи в виде ларингита, ларингоспазма, повреждения слизистых верхних дыхательных путей, зубов, вывиха нижней челюсти и осложнений в психоментальном аспекте. Из 69 прооперированных детей с ДМПП у 68 детей анестезиологическое пособие обеспечивалось многокомпонентной анестезией, в том числе и  миорелаксация, с неинвазивной искусственной вентиляцией легких. Для адекватной вентиляции легких оптимальной дозой миорелаксанта средней продолжительности действия, в нашем случае являлась 1/3 расчетной дозы (0,6-1 мг/кг) – 0,2-0,3 мг/кг. Период пробуждение протекал у всех детей без побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем.

Результаты исследования: Во всех случаях устранение ДМПП осуществлялось под ЭхоКГ (трансторакально) и рентгеноскопическим контролем. Двойной контроль является обязательным условием безопасного и правильного с методической точки зрения выполнения подобных операций, который может предотвратить серьезные осложнения, в чем мы убедились на собственном опыте (рис. 1).

news-30-06-2022-002.jpg

Рисунок 1.

После операции из всех оперированных больных только у 2 пациентов определялся минимальный резидуальный сброс в течении 1 и 3 мес, который в последующем прекратился. Клиническое состояние при контрольном обследовании в сроки от 6 до 18 мес. было хорошим у всех больных.

Анестезиологическое обеспечение: Учитывая риск возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, впоследствии механической стимуляции генерации импульсов и их проводимости, в качестве анестезиологического обеспечения при проведении эндоваскулярного закрытия ДМПП применялась тотальная внутривенная анестезия, так как глубокая анестезия предотвращает чрезмерную активацию электрических импульсов.

У детей старше 3-х лет и весом > 11кг искусственная вентиляция легких проводилась с помощью лицевой маски, с целью избежания осложнений, связанные с интубацией трахеи в виде ларингита, ларингоспазма, повреждения слизистых верхних дыхательных путей, зубов, вывиха нижней челюсти и осложнений в психоментальном аспекте. Из 69 прооперированных детей с ВПС ДМПП у 68 детей анестезиологическое пособие обеспечивалось многокомпонентной анестезией, в том числе и  миорелаксация, с неинвазивной искусственной вентиляцией легких. Для адекватной вентиляции легких оптимальной дозой  миорелаксанта  средней продолжительности действия, в нашем случае являлась 1/3 расчетной дозы (0,6-1мг/кг), то есть 0,2-0,3мг/кг.  Период пробуждение протекал у всех детей без нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы.

Обсуждение

Все проведенные операции были без осложнений с положительными клиническими результатами. В нашей серии эффективность операций расценено как 100%, что соответствует мировому уровню проведения данных лечебных малоинвазивных закрытых процедур. Для успешного использования эндоваскулярных методов лечения патологии ВПС, мы определили критерии их эффективности:

  1. Клиническое и топографо-анатомическое показание к закрытию дефектов.

Это достигается полным дооперационным клинико-инструментальным обследованием, со знанием информации об анатомии, патофизиологии и связанных с этими особенностями приготовлений к операции. Стратегия планирования эндоваскулярного вмешательства должна базироваться на предоставлении всеобъемлющей диагностической информации с использованием необходимого арсенала методов лучевой звуко-, и рентген-визуализаций, позволяющих избежать послеоперационных осложнений в виде дислокации установочных систем, устранить которую возможно только при наличии кардиохирургической бригады.

  1. Прецизионное выполнение операции.

Подобный подход позволяет добиться успеха почти во всех случаях, однако в одном, признаем, нами была допущена методическая небрежность: измерение размера дефекта осуществлялось лишь по ЭхоКГ, интраоперационные измерения резко отличались от дооперационных (были в два раза меньше или больше), что заставило хирургов усомниться в их истинности. Использование измерительного баллонного катетера позволило устранить данную ошибку, с завершением операции без осложнений. Этот случай четко показал, помимо того что ЭхоКГ является одним из главных диагностических методов, однако игнорировать дублирующий баллонный рентген-контроль, нельзя (рис. 2).

news-30-06-2022-003.jpg

Рисунок 2.

  1. Техническое современное обеспечение.

Использование инструментария, который обеспечивает безопасность вмешательств, с возможностью сразу исправить коррекцию при нестандартных ситуациях. Весь использованный нами инструментарий, имел устройства, в опции которых были включены фиксирующие элементы, предотвращающие миграцию окклюдеров при их возможной дислокации.

 

Выводы

  1. Использование эндоваскулярных методик при лечении септальных дефектов предсердий, является высокоэффективным методом лечения с рядом преимуществ, таких как отсутствие обширной открытой операции на сердце с использованием ИК, уменьшение сроков госпитализации и реабилитации пациентов.
  2. Полное и рациональное предоперационное обследование, правильное определение показаний для эндоваскулярных вмешательств, являются залогом успешного лечения.
  3. Использование современных, последнего поколения устройств для эндоваскулярных вмешательств, повышает их безопасность с расширением круга хирургических операций.
  4. Высокоточное выполнение интервенционной методики, позволяет избежать возможных осложнений, а также повышает эффективность эндоваскулярных операций.

Список литературы

  1. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. М.: Медицина, 1991.
  2. Березов Ю.Е., Мельник И.Э., Покровский А.В. Коарктация аорты. Кишинев, 1967.
  3. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., Медицина, 1979.
  4. Прокубовский В.И., Колодий С.М., Савельев В.С. Грудная хирургия, 1988, 1, 42-47
  5. Рабкин И. Х. Рентгенэндоваскулярная хирургия. М., 1985, 276 стр.
  6. The State Program for Development of the Public Health System of the Republic of Kazakhstan "Densauly" for 2016-2020, according to the Decree of the President of the Republic of Kazakhstan dated 01.02.2010. No. 922 "On the strategic development plan of the Republic of Kazakhstan up to 2020". Available from: https:// Kaznmu.kz/rus/wpcontent/uploads/ 2016/03/densaulyk_2016- 2020_0.pdf..
  7. Perry S., Radtke W. et al.: Coil embolization to occlude aorto-pulmonary collateral vessels and shunt in patient with congenital heart disease. Am. Coll. Cardiol., 1989, 13,100-108
  8. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Подзолков В.П. Эндоваскулярная и минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов у детей. М., Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,1999, 280 стр.
  9. Rashkind W.J., Miller W.W. Creation of an atrial septal without thoracotomy. JAMA, 1966,196, 991-992
  10. Harper R.W., Mothrom P.M., Megaw D. J. Closure of Secundum Atrial Septal Defects with the Amplatzer Septal Occluder device. Techniques and problems. Cath. Cardiovasc. Interv., 2002, 57, 508-524.