Клинический случай лечения гнойно-деструктивного стерономедиастинита

Клинический случай лечения гнойно-деструктивного стерономедиастинита пациента старческого возраста с тотально раздробленной грудиной, комбинированными ВАК-системами и торакопластикой

А.В. Мишин https://mediterra.kz/index.php/component/k2/item/55-mishin-aleksandr-vladimirovich

К.Н. Куатбеков, https://mediterra.kz/index.php/component/k2/item/35-kuatbekov-kajrat-nietalievich

А.Л. Егизеков, https://mediterra.kz/index.php/component/k2/item/23-egizekov-almat-lesovich

А.Е. Туганбаев https://mediterra.kz/index.php/component/k2/item/49-tugambaev-arman-ermekovich

Н.Б. Байжигитов https://mediterra.kz/index.php/component/k2/item/53-bajzhigitov-nurlan-bolatovich

Центр современной медицины "MEDITERRA" ТОО "ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ"

Алматы, Республика Казахстан

 Аннотация:

Рост стернотомных кардиохирургических операций, пропорционально увеличивает и количество инфекционных осложнений, самым тяжелым и высоколетальным из которых является гнойно-деструктивный стерномедиастинит. Современный метод терапии ран отрицательным давлением вакуумных систем, уверенно входит в стандарты лечения практически любых инфекционных процессов. В работе представлен случай успешного лечения гнойно-деструктивного стерономедиастинита пациента 75 лет после операции аортокоронарного шунтирования и пластики грудины по Робичку, комбинированными ВАК-системами и торакопластикой лоскутами больших грудных мышц.  Для лечения гнойного медиастинита применён аппарат AND-aspirator с созданием местного отрицательного давления в 115-125 мм рт.ст. В течение 3 месяцев пациенту выполнено: установка комбинированной ВАК и проточно-промывной систем, 15 поочерёдных смен ВАК-системы, 4 установки металлоконструкций и заключительная мышечная торакопластика лоскутами обеих больших грудных мышц. Для определения топографии очага поражения, степени деструкции тканей грудной полости, проведены ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Применение самого эффективного способа лечения инфекционных осложнений любой топики – отрицательного давления ВАК, снизило бактериальную обсемененность и стимулировало регенерацию повреждённых тканей. Использование мышечных аутотрансплантатов большой грудной мышцы, при дефиците наиболее приемлемого лоскутного материала у пациентов старческого возраста, служит надежным решением пластики дефекта грудины при лечении сложных гнойно-деструктивных стерномедиастинитов.

Clinical case of treatment of purulent-destructive steronomediastinitis in a senile patient with total sternal fracture, combined VAC systems and thoracoplasty

A.L. Egizekov, K.N. Kuatbekov, A.E. Tuganbaev, N.B. Baizhigitov, A.V. Mishin

Modern Medicine Center "Mediterra" LLP "Institute Surgery" Almaty, Kazakhstan

The growth of sternotomy cardiac surgery, proportionally increases the number of infectious complications, the most severe and highly lethal of which is purulent-destructive sternomediastinitis. The modern method of wound therapy using negative pressure vacuum systems is confidently included into the standards of treatment of practically any infectious processes. The case of successful treatment of purulent-destructive sternomediastinitis in a 75-year-old patient after aortocoronary bypass surgery and sternum plasty according to Robicsek, combined VAC-systems and thoracoplasty with large pectoral muscle flaps is presented in the article.  For the treatment of purulent mediastinitis we used an AND-aspirator with a local negative pressure of 115-125 mm Hg. The patient underwent: installation of combined VAC and flow-flushing systems, 15 alternating changes of VAC system, 4 installations of metal constructions and the final muscular thoracoplasty with flaps of both large pectoral muscles during 3 months. Ultrasound and computed tomography were performed to determine the topography of the lesion focus and the degree of destruction of the thoracic cavity tissues. Application of the most effective way to treat infectious complications of any topicality - negative VAC pressure - reduced bacterial semination and stimulated regeneration of the damaged tissues. The use of muscular autografts of the greater pectoral muscle, with a deficit of the most acceptable flap material in elderly patients, serves as a reliable solution for plasty of sternal defect in the treatment of complicated purulent-destructive sternomediastinitis.

Введение:

Тенденция роста количества операций на открытом сердце с применением классического срединного стернотомного доступа, пропорционально увеличивает при этом и количество инфекционных осложнений, самым тяжелым из которых является гнойно-деструктивный стерномедиастинит (СМ). При этом частота послеоперационной глубокой инфекции средостения достигает 10% с летальностью до 50% [1].

Несмотря на значительные успехи в профилактике, диагностике и лечении СМ, уровень летальности в этой крайне тяжелой группе пациентов, сохраняется весьма высоким. Люди старческого возраста с полиморбидным фоном входят в группу с отдельным фактором риска осложнений при кардиохирургических операциях [2]. Возраст связан с увеличенным количеством сопутствующих заболеваний в данной группе, усугубляющих риски операций [3]. Риск развития послеоперационного СМ зависит от сопутствующих заболеваний пациента (диабет, ожирение, курение, почечная недостаточность) и хирургических методов (двустороннее извлечение внутренней грудной артерии, чрезмерное использование коагуляции, длительность операции, послеоперационные кровотечения) [4]. Продолжительный стаж курения, резко усугубляет течение раневого процесса приводя к ухудшению микроциркуляции тканей и повышению риска развития глубокой стернальной инфекции [5]. Использование внутренней грудной артерии при реваскуляризации сердца повышает риск развития инфекционных постстернотомных осложнений [6].

Относительно недавний новаторский метод терапии ран отрицательным давлением вакуумных систем (ВАК), уверенно входит в стандарты лечения инфекционных процессов практически любой анатомической области. Разработки и клинические применения терапии ран отрицательным давлением принадлежат российским хирургам Ю. А. Давыдову, А. Б. Ларичеву [7]. Метод получивший название vacuum-assisted closure успешно адаптирован для хирургического лечения инфицированных ран американскими учеными Michael J. Morykwas, Louis C. Argenta [8]. Для лечения постстернотомического медиастинита ВАК-терапия была использована Obdeijn M. C. et al. [9]. Терапия ран отрицательным давлением многофункциональна: дренажно-эвакуационное, противоотечное и одновременно стабилизирующее действие, она ускоряет процессы заживления и образования грануляционных тканей, увеличивает кровоток в зоне воздействия, и тем самым улучшает раннюю и долгосрочную выживаемость у пациентов с инфекцией глубоких ран грудины [10].

Последующей задачей в лечении больных СМ после купирования инфекционного процесса является восстановление целостности грудинно-реберного каркаса с применением комбинированных реконструктивно-пластических лоскутных аутотрансплантатов [11]. В случае, когда объем грудины достаточен, достигнута ее стабильность, возможны пластики лоскутами большого сальника, либо близ располагающихся мышц.

Мы представляем клинический случай комбинированного лечения пациента старческого возраста с самым тяжелым послекардиохирургическим инфекционным осложнением в виде гнойно-деструктивного медиастинита. Осложняющими факторами стали: старческий возраст (74 года 11 месяцев), длительный стаж курения (50 лет), наличие повторной открытой операции на грудине, остеопороз с относительно низким индексом массы тела (ИМТ 22).

Цель исследования:

В настоящей работе представлено описание успешного комбинированного хирургического лечения тяжелого гнойно-деструктивного постстернотомного стерномедиастинита пациента старческого возраста, комбинированными ВАК-системами и сочетанной торакопластикой лоскутами больших грудных мышц.

Клинический случай:

Пациент П. 74 лет 11 месяцев, диагноз: КБС. Первичный без подъема сегмента ST инфаркт задней стенки миокарда от 19.08.2021 тип I. Killip II. ХСН с сохранной ФВ (по Симпсону-70%) ФКIII (NYHA) стадия В по АНА/АСС. Артериальная гипертония III степени, Риск 4. Состояние после операций: остеосинтеза левой плечевой кости от 2017; МКШ, АКШ от 27.08.2021; остеосинтеза грудины по Робичеку от 11.09.2021. Гнойно-деструктивный стерномедиастинит. По истечению 2 недель после реваскуляризации миокарда пациенту ввиду диастаза грудины проведена пластика по Робичеку, выписан в удовлетворительном состоянии. Через месяц пациент в тяжелом состоянии повторно поступает с признаками диастаза грудины и гнойного медиастинита. На компьютерной томографии (КТ) отмечено тотальное раздробление и диастаз грудины (рис. 1).

Рисунок 1. КТ-картина тотальной дегисценции с несостоятельностью грудины на всем протяжении после реостеосинтеза по Робичеку.

В ускоренном порядке выполнена операция, интраоперационно: расхождение мягких тканей по послеоперационному рубцу срединной стернотомии в 3-х местах, откуда поступает вязкое гнойное содержимое молочного цвета (рис. 2). Полное расхождение грудины с прорезыванием церклажных швов. Под грудиной в переднем средостении гнойно-серозное содержимое, ткани ран гиперемированы, отечны, ослизнены, с участками расплавления и некроза, выявлен один нестабильный участок грудины 3х2 см справа в стадии неполной секвестрации. Рана промыта растворами 3% перекиси водорода и повидона, удалены секвестры грудины, некротическая ткань. Установлена комбинированная проточно-промывная (ППС) и ВАК системы.

Рисунок 2. Вскрытый гнойно-деструктивный стерномедиастинит.

После двух курсов ВАК-терапии с полным очищением раны и появлением удовлетворительных грануляций выполнена стернопластика стальными металлоконструкциями (рис. 3 А, Б), поверх которой установлена ВАК-система на 10 суток.

Рисунок 3. Вид раны после двух курсов ВАК-системы с установкой металлоконструкций А – точки фиксации стяжки-хомута и двух проволочных церклажей, Б – сопоставление грудины.

При первой смене ВАК-системы, выявлена дестабилизация грудины, потребовавшая дополнительной имплантации двух торакальных пластин с точками фиксации: длиной 4 см непосредственно за рукоятку грудины и длиной 10 см за реберные части середины грудины (рис. 4 А, Б). Стандартно поверх остеосинтеза установлена ВАК-система.

Рисунок 4. Установка дополнительных металлоконструкций. А – фиксация 2 пластин, Б – вид раны с хорошими грануляциями после курса ВАК.

После последней установки в нижней трети грудины очередной 3 дополнительной пластины (рис. 5 А, Б), рана была закрыта швами по McMillan-Donati, однако стабилизации в этой области не достигнуто с полной консолидацией ее в верхней 2/3. После одного месяца остеосинтеза, учитывая мацерацию мягких тканей над установленными металлоконструкциями, высокий риск развития свищей, выполнен демонтаж нижней и верхней пластин. Выполнены еще два завершающих курса ВАК-терапии на 10 и 4 суток (рис. 6).

Рисунок 5. Контрольная лучевая диагностика после установки 3 последней пластины. А – обзорный снимок ОРГ, Б – 3-D реконструкция КТ.

Рисунок 6. ВАК-система чрез 2 месяца от начала лечения.

Через 11 недель от начала лечения с помощью ВАК-систем с попытками консолидировать и сохранить грудину различными способами металлоконструкций, не увенчались успехом, стабилизации нижней половины грудины не достигнуто. Учитывая бесперспективность дальнейшей сохраняющей терапии, высокий риск развития остеомиелита с хроническим диастазом грудины, выполнен демонтаж всех металлоконструкций, субтотальная резекция грудины, секвестрэктомия, пластика мышечными лоскутами больших грудных мышц (БГМ) (рис. 7 А, Б).

Рисунок 7. Лоскутная пластика большими грудными мышцами. А – вид раны после секвестрэктомии и субтотальной резекции грудины. Б – мобилизованные лоскуты БГМ.

Проведен комплекс антибактериальных, противогрибковых, иммуномодулирующих и общеукрепляющих методов лечения: меропенем 4 недели, пиперациллин+тазобактам 3 недели, левофлоксацин 2 недели, флуканозол курсами по 3 суток, ронколейкин 4 курса, тестостерон 5 курсов, кальций+колекальциферол 1 месяц. Для купирования чрезмерного кашля использовали бутамират. Ранняя активизация с дыхательной гимнастикой без применения корсета. Через 3 месяца от начала лечения пациент выписался в удовлетворительном состоянии с ВАК-системой на нижней ¼ раны.

Обсуждение:

При использовании ВАК наблюдается тенденция к меньшему количеству инфекций грудины, требующих реконструктивно-пластических методов закрытия с помощью лоскутов (25 против 42,8%) и меньшему количеству их послеоперационных осложнений (7,1 против 28,6%) [12]. Использование ВАК-терапии для лечения СМ было значительно эффективным в снижении летальности, частоты осложнений и необходимости хирургических процедур, приводя таким образом к значительному снижению затрат [13; 14].

С целью активной санации и эвакуации обильно продуцируемого инфекционного экссудата, была применена ранее используемая нами комбинация ВАК и ППС систем в первые 8 суток. Первые 2 суток выставлен непрерывный режим работы ВАК+ППС, с последующим переходом на цикловой режим изолированной работы ВАК-системы. Мы считаем, что постоянный режим должен следовать первоначально с целью дренирующего и очищающего эффекта в первые сутки острого инфекционного процесса. Для протекции миокарда, непосредственно на передюю поверхность сердца и магистральных сосудов используется ксеноперикард или различные виды неадгезивных силиконовых материалов. Режимные параметры ВАК выставлялись на 5 минут работы с давлением 125 мм рт.ст. и 2 минуты остановки. При снижении пассивного давления ниже 70 мм рт.ст., необходим поиск источника разгерметизации и при невозможности его устранения, замена всей ВАК системы. В первые 2 суток через ППС использовалось орошение чередующихся водных растворов повидона, хлоргексидина и раствора NaCl 10%, с переходом на вторые сутки антибактериальной смеси – 1000 мг ванкомицина + 240 мг гентамицина на 2 л NaCl 0,9%.

Необходимость получения отрицательных культур посевов раневого ложа была поставлена под сомнение в некоторых исследованиях [15; 16], которые обнаружили, что наличие положительных культур во время реконструкций не влияет на скорость развития рецидива инфекции. Мы только дважды брали бакпосевы: в начале для определения стратегии подбора антибактериальной терапии и в середине цикла лечения для контроля ее эффективности. Высеваемая флора: при поступлении – staphylococcus saprophyticus 0,7 х 10⁴ КОЕ/мл; после первого курса ВАК – enterobacter aerogenes 0,5 х 10² КОЕ/мл и streptococcus agalactiae 0,5 х 10² КОЕ/мл.

Помимо осложняющих факторов общего статуса пациента, нам пришлось работать с остеопорозным и раздробленным, после пластики по Робичеку, костным материалом грудины. Учитывая неординарный случай, для необходимого сопоставления фрагментированной грудины, пришлось использовать несколько методов металлоконструкций, с разными точками приложения их фиксации, по принципу минимального непосредственного их внутрикостного воздействия. Поочередно, с каждой последующей сменой ВАК-систем, мы проводили оценку эффективности и целесообразности, работы каждой конструкции. Первый реостеосинтез грудины выполнен двумя одиночными церклажными швами стандартной хирургической стальной проволоки Ethicon и одним стальным фиксатором конструкции «стяжка-хомут». Точки фиксации средней и нижней трети грудины проволочными церклажами, определены в стабильных грудинно-реберных блоках. Исследования применения грудных имплантатов экстрастернальной фиксации демонстрируют большие клинические преимущества в расхождении грудины после операции при использовании стяжек-хомутов по сравнению с обычной стальной проволокой [17]. При такой фиксации исключается внутрикостное повреждение губчатого вещества грудины и тем самым не нарушается ее трофика с лучшими показателями консолидации. Верхняя треть, как основная несущая платформа грудины, чрез межреберья была соединена стальным пластинным стягом СКС-П (304)12 с полиэстеровым покрытием, внедряемого нами в качестве патентного изобретения с использованием в медицине. Однако этого оказалось недостаточным, при первой смене ВАК-системы отмечено дестабилизация рукоятки и середины грудины. В этом случае мы прибегли к использованию торакальных пластин. Дополнительная фиксация пластинами в максимально толстых участках рукоятки с фиксацией к ребрам на уровне середины грудины, обеспечило нам стабилизирующий эффект только верхней ее 2/3. Через 7 курсов ВАК терапии общей продолжительностью в 2 месяца, над металлоконструкцией в нижней трети грудины стабилизации не достигнуто, при полной ее консолидации верхней 2/3. Применение в этом случае дополнительной пластины не привело к ожидаемому эффекту, ввиду чрезмерно массивной конструкции над трудно сопоставимыми расщепленными грудинно-реберными участками малой площади.

Основными задачами при лечении СМ, являются скорейшее купирование инфекции в грудной стенке и средостении, а при наличии дефекта тканей последующий выбор способа его устранения и стабилизации грудинно-реберного каркаса. В настоящее время нет общепризнанной, всеми используемой тактики хирургического лечения СМ после кардиоторакальных операций, каждый случай требует индивидуальный подход. J.J. van Wingerden в классификации AMSTERDAM (Assiduous Mediastinal Sternal Debridement & Aimed Management) предпринял разработку принципов закрытия дефектов грудной стенки после стернотомии [11]. По параметрам данной классификации нашему пациенту, после проведения ВАК-терапии, завершающим этапом необходимо было выбрать тот или иной способ закрытия раны с применением лоскутных аутотрансплантатов.

ВАК-терапия делает реконструктивную операцию проще и быстрее, даже если она не влияет на частоту осложнений и общий успех реконструкции, а лоскут БГМ представляет собой надежное решение [18]. Применение лоскутов БГМ не только обеспечивает достаточный объем для заполнения дефекта, но также может сохранить функцию верхних конечностей в полном объеме и предотвратить косметическую деформацию грудной стенки [19; 20; 21]. В нашем случае, конституциональные особенности с гипотрофией костно-мышечной системы, относительно низким ИМТ (22), имели высокие риски мацерации и несостоятельности недостаточно развитого сальникового лоскута, потому наиболее оптимальным аутотрансплантатом был выбран лоскут БГМ. На всём протяжении мобилизованы обе БГМ, с отсечением их в местах прикрепления к рёберной части боковой и передней грудной стенки, с оставлением плечевой и подключичных мест прикрепления. В трёх местах отдельными п-образными швами на тефлоновых прокладках выполнена фиксация дистальных краев БГМ к подгрудинному пространству, а между сформированным мышечным каналом дополнительно уложена и фиксирована отдельными п-образными швами на дно межгрудинного пространства подкожно-жировая клетчатка рассечённой кожи in situ. Отдельными швами рана закрыта глубокими швами по Донати. Таким образом, дефект полностью закрыт в три слоя. На 4-е послеоперационные сутки ввиду серозного отделяемого в нижней ¼ раны поставлена дополнительно ВАК-система. Через 3 месяца от начала госпитализации пациент выписан в удовлетворительном стоянии.

Вывод:

При лечении стерномедиасинита с высокими рисками развития остеомиелита, для эффективного заживления, необходимо одномоментное и непрерывное применение многофункциональных ВАК-систем на всех стадиях хирургического лечения вплоть до завершающего реконструктивно-пластического этапа. Достижение консолидации грудины с помощью стабилизации металлоконструкциями с ВАК, приемлемо только в случаях целостности грудинных створок. Использование мышечных аутотрансплантатов большой грудной мышцы, при дефиците наиболее приемлемого лоскутного материала у пациентов старческого возраста, служит надежным решением пластики дефекта грудины при лечении сложных гнойно-деструктивных стерномедиастинитов.

Список литературы:

• Chello C, Lusini M, Nenna A, Nappi F, Spadaccio C, Satriano UM, Cardetta F, Mastroianni C, Chello M. Deep Sternal Wound Infection (DSWI) and Mediastinitis After Cardiac Surgery: Current Approaches and Future Trends in Prevention and Management. Surg Technol Int. 2020 May 28;36:212-216. PMID: 32215903
• И.А. Борисов, А.С. Рудаков, М.А. Рудакова, В.В. Далинин. Оценка риска кардиохирургических операций у пациентов старческого возраста. Кардиология и Сердечно-сосудистая хирургия.2017, Т. 10 Выпуск 2, с. 40-46. 7п. [Borisov, I. & Rudakov, A. & Rudakova, M. & Dalinin, Vadim. (2017). Cardiac surgery risk assessment in elderly patients. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 40. 10.17116 (In Russ.).] doi: 10.17116/kardio201710240-46
• Пасюга В. В., Демин Д. А., Нудель Д. А., Демина Д. А., Кадыкова Д. А., Тарасов Д. Г., Лейдерман И. Н. Периоперационные факторы риска развития делирия после плановых кардиоваскулярных вмешательств. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(2):83-94. [Pasyuga V. V., Demin D. A., Nudel I. L., Demina E. V., Kadykova A. V., Tarasov D. G., Leiderman I. N. Perioperative risk factors for delirium development after elective cardiovascular surgery. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya = Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2020;24(2):83-94. (In Russ.).] http://dx.doi.org/10.21688/1681-3472-2020-2-83-94
• Goh, SS. Post-sternotomy mediastinitis in the modern era. J Card Surg. 2017; 32: 556– 566. https://doi.org/10.1111/jocs.13189
• Hever P, Singh P, Eiben I, Eiben P, Nikkhah D. The management of deep sternal wound infection: Literature review and reconstructive algorithm. JPRAS Open. 2021 Mar 6;28:77-89. doi: 10.1016/j.jpra.2021.02.007. PMID: 33855148; PMCID: PMC8027694
• Sá MPBO, Ferraz PE, Soares AF, Miranda RGA, Araújo ML, Silva FV, Lima RC. Development and Validation of a Stratification Tool for Predicting Risk of Deep Sternal Wound Infection after Coronary Artery Bypass Grafting at a Brazilian Hospital. Braz J Cardiovasc Surg. 2017 Jan-Feb;32(1):1-7. doi: 10.21470/1678-9741-2016-0030. PMID: 28423122; PMCID: PMC5382897
• Давыдов Ю. А., Ларичев А. Б., Абрамов А. К. Заживление ран в условиях вакуумного дренирования // Хирургия. Москва - 1992. - №7-8.- С. 21-26. [Davydov Yu. A., Larichev A. B., Abramov A. K. Zazhivlenie ran v usloviyakh vakuumnogo drenirovaniya // Khirurgiya. Moskva - 1992. - №7-8.- S. 21-26. (In Russ.).]
• Morykwas MJ, Argenta LC, Shelto-Brown EI, McGuirt W. Vacuumassisted closure: a new method for wound control and treatment. Animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38:553–562. https://doi.org/10.1097/00000637-199706000-00001
• Obdeijn MC, de Lange MY, Lichtendahl DHE, de Boer WJ. Vacuum assisted closure in the treatment of poststernotomy mediastinitis. Ann Thorac Surg 1999;68:2538–2560. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(99)01159-5
• Akimasa Morisaki, Mitsuharu Hosono, Takashi Murakami, Masanori Sakaguchi, Yasuo Suehiro, Shinsuke Nishimura, Yoshito Sakon, Daisuke Yasumizu, Takumi Kawase, Toshihiko Shibata, Effect of negative pressure wound therapy followed by tissue flaps for deep sternal wound infection after cardiovascular surgery: propensity score matching analysis, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, Volume 23, Issue 3, September 2016, Pages 397–402, https://doi.org/10.1093/icvts/ivw141
• van Wingerden, J. J., Ubbink, D. T., van der Horst, C. M., & de Mol, B. A. (2014). Poststernotomy mediastinitis: a classification to initiate and evaluate reconstructive management based on evidence from a structured review. Journal of cardiothoracic surgery, 9, 179. https://doi.org/10.1186/s13019-014-0179-4
• Lonie, S., Hallam, J., Yii, M., Davis, P., Newcomb, A., Nixon, I., Rosalion, A. and Ricketts, S. (2015), Deep sternal wound infection management. ANZ J Surg, 85: 878-881. https://doi.org/10.1111/ans.13279
• Tarzia V, Carrozzini M, Bortolussi G, Buratto E, Bejko J, Comisso M, Mescola V, Penzo V, Guarino M, De Franceschi M, Pagnin C, Castoro M, Guglielmi C, Testolin L, Bottio T, Gerosa G. Impact of vacuum-assisted closure therapy on outcomes of sternal wound dehiscence†. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014 Jul;19(1):70-5. doi: 10.1093/icvts/ivu101. Epub 2014 Apr 9. PMID: 24722512
• Pericleous A, Dimitrakakis G, Photiades R, von Oppell UO. Assessment of vacuum-assisted closure therapy on the wound healing process in cardiac surgery. Int Wound J. 2016 Dec;13(6):1142-1149. doi: 10.1111/iwj.12430. Epub 2015 Feb 26. PMID: 25728664; PMCID: PMC7950034
• Danner BC, Zenker D, Didilis VN, Grossmann M, Stojanovic T, Seipelt R, Tirilomis T, Schöndube FA. Transposition of greater omentum in deep sternal wound infection caused by methicillin-resistant Staphylococci, with differing clinical course for MRSA and MRSE. Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Feb;59(1):21-4. doi: 10.1055/s-0030-1250373. Epub 2011 Jan 17. PMID: 21243567
• Rodriguez Cetina Biefer H, Sündermann SH, Emmert MY, Rancic Z, Salzberg SP, Grünenfelder J, Falk V, Plass AR. Negative microbiological results are not mandatory in deep sternal wound infections before wound closure. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Aug;42(2):306-10; discussion 310. doi: 10.1093/ejcts/ezr326. Epub 2012 Jan 26. PMID: 22290924
• Nezafati P, Shomali A, Kahrom M, Omidvar Tehrani S, Dianatkhah M, Nezafati MH. ZipFix Versus Conventional Sternal Closure: One-Year Follow-Up. Heart Lung Circ. 2019 Mar;28(3):443-449. doi: 10.1016/j.hlc.2018.01.010. Epub 2018 Feb 8. PMID: 29548913
• Barbera F, Lorenzetti F, Marsili R, Lisa A, Guido G, Pantaloni M. The Impact of Preoperative Negative-Pressure Wound Therapy on Pectoralis Major Muscle Flap Reconstruction for Deep Sternal Wound Infections. Ann Plast Surg. 2019 Aug;83(2):195-200. doi: 10.1097/SAP.0000000000001799. PMID: 30882416
• Zhang H, Lin J, Yang H, Pan Y, Chen L. Bilateral partial pectoralis major muscle turnover flaps for the management of deep sternal wound infection following cardiac surgery. J Thorac Dis. 2020 Oct;12(10):6010-6015. doi: 10.21037/jtd-20-2845. PMID: 33209433; PMCID: PMC7656420
• Lo Torto F, Turriziani G, Donato C, Marcasciano M, Redi U, Greco M, Miraldi F, Ribuffo D. Deep sternal wound infection following cardiac surgery: A comparison of the monolateral with the bilateral pectoralis major flaps. Int Wound J. 2020 Jun;17(3):683-691. doi: 10.1111/iwj.13324. Epub 2020 Feb 17. PMID: 32065728; PMCID: PMC7948840
• Wang C, Zhang J, Liu Z. Vacuum-assisted closure therapy combined with bi-pectoral muscle flap for the treatment of deep sternal wound infections. Int Wound J. 2020 Apr;17(2):332-338. doi: 10.1111/iwj.13277. Epub 2019 Dec 1. PMID: 31788960; PMCID: PMC7949189