Хирургия образований органов средостения, несмотря на значительный прогресс в этой области на сегодняшний день, не теряет своей высокой актуальности в этом направлений. По данным доступной нам литературы, они относятся к хирургии локальных пространств скелетно-хрящевого каркаса (1).
Хирургическое пособие утяжеляется наличием новообразований гигантских размеров, занимая половину либо тотально гемиторакс, с компрессией жизненно важных органов (сердце, магистральные артерии и вены). Определенные виды опухолей с прогрессирующим быстрым ростом, вызывая компрессионный синдром, требуют ускоренного либо экстренного хирургического подхода с высокими операционными рисками (2).
Среди многочисленных форм злокачественных опухолей различной локализации, новообразований средостения около 1%. Соотношение злокачественных и доброкачественных опухолей 4:1. Заболеваемость среди мужчин и женщин приблизительно одинаковая. Наиболее часто диагностируются герминогенные и нейрогенные опухоли 15-25%, новообразования лимфоидной ткани, в том числе вилочковой железы, 10-20% (3-10). В международной классификации торакальной онкологии, терминологии – гигантской опухоли, не существует. Это собирательное понятие, которое подразумевает опухоль больших размеров. При этом нет стандартных шкал, определяющих арсенальную размерную линейку образований. Условно выделяют группу гигантских опухолей, достигающих половину или более гемиторакса.
Пациент А. 69 лет, вес 72 кг, рост 165 см (ИМТ 26,4; предожирение), поступил в отделение торакальной хирургии и пульмонологии с жалобами на: одышку в покое, чувство тяжести в левой половине грудной клетки, вынужденное положение полулежа во время сна. Со слов пациента одышка появились несколько месяцев назад с прогрессированием в динамике. При обследовании по месту жительства на рентгенологическом исследований обнаружены изменения в правом легком, направлен на компьютерную томографию (КТ), на серии КТ-снимков органов грудной клетки (ОГК) выявлены признаки крупного жиросодержащего образования средней доли правого легкого (ПЛ), предположительно липома, хронического бронхита, компрессионного ателектаза сегментов средней доли ПЛ, признаки образования левой доли печени. Консультирован торакальным хирургом, при осмотре: общее состояние пациента средне-тяжелое, обусловлено компрессией ПЛ, сердца, с дыхательной недостаточностью. Не лихорадил. Кожные покровы обычной окраски. Признаков синдрома верхней полой вены нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, правая половина незначительно отстает в акте дыхания. Тахипноэ в покое, частота дыхательных движений до 20/мин, увеличивающаяся при горизонтальном положении. Пневмоаускультация: по всем полям везикулярное дыхание, ослабленное справа в задненижних отделах, хрипов нет. Пальцевая сатурация в покое 91%. Частота сердечных сокращений в покое до 95 в минуту. Кардиоаускультация: тоны ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлено. Гемодинамика стабильная, АД 150/90 мм рт.ст.
На контрастной КТ ОГК в правом гемитораксе с переходом в переднее средостение определялось образование гетерогенной структуры с четкими ровными контурами размером 148 х 141 х 93 мм (рис. 1), интимно прилежащее к сердцу, сдавливая правый главный бронх, паренхиму ПЛ. Новообразование с активным контрастным накоплением, с преобладанием по периферии. Структурные элементы корня ПЛ дифференцируются не четко. Ввиду больших размеров опухоли наличие увеличенных лимфатических узлов в корне легкого или в средостении не определено. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) выявлена кавернозная гемангиома, опухолевого поражения других органов, не выявлено. При эхокардиографии (ЭхоКГ) – гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) с обструкцией выходного отдела, глобальная сократимость левого желудочка не снижена, склероз аортального клапана с регургитацией 0-1, митрального клапана с регургитацией 0-1, диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа.
Пациент на консилиуме признан операбельным без абсолютных противопоказаний к операции с высокими её рисками. 31.03.2022 выполнено: миниторакотомия с VATS справа. Доступом через VI межреберье выполнена 5 см торакотомия, введена видеокамера. В VIII межреберье по задней подмышечной линии установлен торакопорт. При ревизии: в переднем средостении визуализируется гигантское образование размерами 145 х 96 х 143 мм, плотно-эластичной консистенции, исходящее из вилочковой железы, легкое эмфизематозное, определяются дополнительные множественные образования в верхней доле ПЛ, средняя доля легкого ателектазирована, нижняя доля легкого интактна. Острым и тупым путем, образование мобилизовано от спаечно-рубцового процесса, от перикарда, верхней полой вены (ВПВ), медиастинальной плевры с правым диафрагмальным нервом. ВПВ отделена полностью с частичной резекцией диафрагмального нерва (рис. 2). Далее с верхней доли ПЛ взята биопсия. Произведена лимфаденэктомия средостения. Общая кровопотеря составила 300 мл. Санация плевральной полости. Гемостаз. Аэростаз. Дренирование плевральной полости до купола.
Рисунок 1. Снимок контрастного КТ ОГК в ангиорежиме.
Рисунок 2. Макропрепарат извлеченного цельного опухолевого конгломерата.
Рисунок 3. Послеоперационная ОРГ.
Послеоперационный период протекает без осложнений. Из отделения интенсивной терапии в профильное отделение пациент переведен на первые послеоперационные сутки. Применялся стандартный протокол лечения с антибактериальной, противовоспалительной и симптоматической терапией. Интраназальная инсуфляция увлажненного кислорода на уровне 1 л/мин, в течение 2-ое суток. Плевральный дренаж удален на 2-е послеоперационные сутки. Контрольное ОРГ выявило наличие релаксации диафрагмы справа, без клинических проявлений. Тахипноэ наблюдалось при физической нагрузке.
- ТрахтенбергА.Х., ЧиссовВ.И. Рак легкого.М.: Гэотар-медицина, 2009.
- Park B, Baccetta M, Bains M, Downey R, et al. Surgical management of thoracic malignance invading the heart or great vessels. Ann Thorac Surg. 2004;78:1024-1030.
- Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2009;21(2).
- Мачаладзе З.О., Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Карселадзе А.И., Савелов Н.А. Опухоли мягких тканей средостения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008; 1:59-65.
- Трахтенберг А.X. Опухоли средостения. В кн: Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. Под ред. Чиссова В.И. М. 1989;278-290.
- Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 г. (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2015.
- Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость). Практическая онкология. 2000;3:3-7.
- Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun M. Cancer Statistics, 2009. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2009;59(4):225-249.
- Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2013;63(1):11-30. 11.
- Харченко В.П. Болезни вилочковой железы. М.: Триада-Х, 1998.
